最近,一位援疆医生讲述了自己的故事:一天夜里,他接诊了一名遭遇车祸的病人,肝脏破裂,生命垂危。虽经全力抢救,病人终因失血过多而死亡。当医生告诉家属这个坏消息后,家属不仅没有责怪医生,反而向医生道谢,然后要求把切下的破碎肝脏带回去,和死者一起埋葬。丧事办完后,家属又来到医院结清所有费用。此举令这位医生十分感动。从此,每当遇到危重患者,他都没有后顾之忧,总是愿意冒险一搏。医学是一门不确定的科学。生与死,只有概率,没有定数。一般来说,风险和收益成正比。医生越是敢冒风险,患者的收益就越大。如果患者给予医生理解和信任,愿意跟医生共担风险“赌一把”,医生就会迎“险”而上,为患者赢得一线生机。但是,人体毕竟是一个“黑箱”。同样的方法、同样的药物,有人安然无恙,有人则会出现意外,这就是生命的复杂性和医学的风险性。面对复杂多变的病情,医生的决策永远不可能完美无缺。其中,既有客观因素,也有主观因素。也许,医生是一个最不应该出错的职业,但又是一个不可能不出错的职业。患者对医生最大的误解,就是把医生当成神。事实上,一名医生,无论技术多么精湛,都不能保证自己永远处于最佳状态。如果不允许医生有失误,世界上恐怕就没有医生了。当然,医生的失误也分很多情况,有的是可以原谅的,有的是不可以原谅的。在评判医生的失误时,理应分清原因和性质,不能一概而论。医学是爱的产物。医生之所以敢冒风险,既缘于对生命的敬畏,更缘于对人性善良的笃信。从理论上说,所有的医生都希望为患者解除病痛。当一个人生命垂危之时,最希望他活下来的,除了亲人,就是医生。如果患者不能理解这一点,就会伤害医生的情感。有一位农民带着身患肾脏肿瘤的女儿求医,被多家医院拒收。在走投无路的情况下,他来到某著名大医院,跪在地上,苦苦哀求医生救救孩子。一位心地善良的泌尿外科医生,明知手术异常凶险,还是动了恻隐之心。他告诉孩子的父亲,要做最坏的打算:人走了,正常;救活了,是意外。经过精心手术,巨大肿瘤被完整切除。但是,在止血缝合中,患者因突发呼吸心跳骤停死亡。虽然医生并没有过错,但死者父亲还是把所有怨恨都发泄到医生身上,纠缠不止,要求赔偿,导致这位医生再也无法集中精力做手术,最终患上抑郁症,不幸跳楼自杀。类似的事情,令医者寒心。如果善心总是得不到善报,医生自然就会把心包裹起来,变得冷漠而世故,宁可承认自己无能,放弃最优治疗方案,也不愿冒一点风险。因为只有这样,才能避免“躺枪”。在医患纠纷频繁的今天,越来越多的医生采取防御性医疗措施,以求避免纠纷和诉讼。例如,让病人做多余的检查、对高危病人进行转诊、故意选择难度低的手术、放弃风险大但价值高的治疗等。显然,防御性医疗是一种隐形的“冷暴力”,使本已脆弱的医患关系雪上加霜。在这场博弈中,医生未必是赢家,但患者肯定是最大的输家。医患是生命共同体,惟有信任,才能共赢。在医疗决策中,最难的永远不是技术,而是心灵默契。患者多一分信任,医生就会多一分冒险的勇气;患者多一分怀疑,医生就会多一分退避的顾虑。因此,如果想让医生为你冒险,就请给医生一个冒险的理由吧!(来源:人民日报;作者:白剑峰) 在我几十年的行医生涯中,有太多的意外和奇迹,奇迹的出现都是伴随着患者及家属的信任、理解、支持和宽容,给了医生更大的发挥空间和勇气,依从性好,最后,患者获得了良好的治疗效果!请相信医生的医德,请相信我们的底线!
3月10日,唐都医院普通外科为一患有罕见Castleman病患者成功实施手术,术后患者生命体征平稳,一周后出院。48岁的患者安某,两年前发现左大腿内侧有一个直径约3厘米的包块,因为没有任何不适感觉,就没太在意,两年间,包块逐渐增大,20天前因左下肢水肿,在当地医院进行包块部分切除,活检病理报告显示,淋巴组织及血管增生,符合Castleman病。为求进一步治疗,安某来到唐都医院普通外科就诊,在鲁建国主任组织下,为其进行了全院会诊,并制定详细手术方案,3月10日,杜锡林副主任为他成功实施全麻下腹腔、左腹股沟、左大腿肿大淋巴结切除术,术后患者恢复良好。据悉,Castleman病是一种少见的,病因不明的淋巴结增生性疾病,临床表现缺乏特异性,诊断需依靠组织病理学检查。其病理特点为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生,临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点,部分病例可伴全身症状和多系统损害。1954年Castleman病首次报道,目前多认为该病为一种慢性非特异性炎症反应,可发病于各个年龄段,发病率无性别差异,目前该疾病的治疗多以手术为主,辅以放、化疗等手段。
3月26日,唐都医院普通外科实施了ALPPS肝癌切除手术,目前患者准备于今日(2015-4-26)康复出院,这标志着西北地区中晚期肝癌的根治性手术取得新的突破。手术切除是肝癌患者获得根治性治疗效果的首选方法,而影响肝癌切除率的主要原因是肿瘤累及的肝脏范围。有的肝癌,技术上虽能切除,但如果保留的正常肝体积过小,则不足以维持人体术后正常需要,术后患者难以度过肝功能衰竭的危险期。对肝脏有损伤(如:栓塞化疗)或合并肝硬化的患者,肝脏切除术后需保留的部分体积需大于40%“安全线”(即:预留肝脏功能性体积须不小于标准肝脏体积的40%)。患者刘先生,31岁,有乙肝病史20余年。平素大量饮酒。因发现肝脏占位性病变后1周于2015-02-26我院入院。辅助检查:HBsAg 阳性,HBeAb 阳性,HBcAb 阳性;AFP 10196ng/ml;肝功能:AST 273U/L、ALT 106U/L、ALB 38.1g/L、TBIL 18.6μmol/L;凝血功能:PT12.2sec、INR1.14。心电图、胸片及肺功能未见异常。CT检查提示肝右叶巨块型肝癌,大小约375px,已侵及左内叶。CTP肝功能分级 A级。ECOG评分为0分。BCLC分期C期。TNM分期为ⅢC期。诊断:肝细胞性肝癌、慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化。通过对其手术评估,患者刘某切除部分肝叶之后,残余肝体积510ml,体积仅占标准肝体积的35.3%。由于患者未达到“安全线”,且合并重度肝硬化,按常规手术,术后肝功能衰竭发生的风险增高,甚至会导致死亡。考虑到该患者年龄尚轻,鲁建国主任、杜锡林副主任于2015-03-10为患者行肝脏离断、门静脉右支结扎、门静脉切开取栓术,2015-03-16复查评估其残肝体积较术前体积增加236ml(30.6%),2015-03-23复查评估其残肝体积较术前增加474ml(61.5%),达到“安全线”标准,遂于2015-03-26为患者行扩大右半肝切除、门静脉化疗泵置入术。ALPPS全称联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术,此术式于2007年由德国外科专家HansSchlitt首创,是晚期肝癌的根治性手术。该手术操作难度大,成功率不高。目前世界上仅少数医院的肝脏外科成功开展过,全球仅有100余例的成功案例,国内成功实施不足10例。对于肿瘤如此巨大,重度肝硬化的患者, 此例手术在尚属首例。此术式又称“二步肝切除术”,即需要两次手术实施,第一次手术将肝肿瘤和好肝分离扎住肝肿瘤的血管阻断其营养来源,等待约半个月时间让好肝快速成长。第二次手术,将已经分离开的肿瘤完整切除。
第四军医大学唐都医院肝癌多学科综合治疗协作组(MDT)于2014年正式成立,由肝脏外科牵头,14个成员科室组成.协作组为唐都医院院肝癌临床诊疗工作提供指导,促进唐都医院院肝癌临床诊治及相关科研工作规范化、国际化,提高我院肝癌诊治水平和专科地位。 本协作组的目的是通过门诊、住院部开设肝癌MDT诊疗专科,对肝癌患者诊断、治疗进行多学科会诊,为患者制定科学的、个体化治疗方案,并通过科室间、国内定期的学术交流,提高我院肝癌诊疗团队的综合素质,并以肝癌MDT作为基础,建立多科室协作、共同参与的肝癌基础项目的研究,制定出唐都医院肝癌诊治标准,以促进我院肝癌诊治的规范化、国际化,提高肝癌诊治水平及国内、国际地位。协作组工作安排1.门诊肝癌MDT讨论门诊设立专门的肝癌MDT诊室,根据患者已有检查,通过门诊的初步讨论,为患者制定进一步检查及初步的个体化治疗方案,确定收治科室。对外院前来会诊的肝癌患者安排门诊肝癌MDT讨论,为其进行疾病咨询,并针对个体情况为其制定治疗指导和建议。2.住院肝癌MDT会诊住院部设置专门肝癌MDT讨论室,对已完善检查的肝癌住院患者通过多学科会诊的评估和讨论,最终制定合理的、个体化的治疗方案,相关科室对后期治疗进行指导。3.基于肝癌MDT的学术交流以肝癌MDT协作科室为单位,定期组织院内及国内肝癌MDT的学术交流,对一定时间内MDT工作做出总结,并对肝癌诊治各学科新进展进行交流、学习。联系方法:029-84778265 or 029-84777732
对于较大的肝脏病灶的诊断比较明确和容易,但对于≤25px肝脏病灶,由于病灶太小,检查时易漏诊或误诊,特别是肝癌,一旦漏诊或误诊,预后不良。常见的肝脏病灶包括:肝囊肿、血管瘤、腺瘤、原发性肝癌、继发性肝癌、肝硬化结节、局灶性增生、感染灶、钙化灶等。≤25px肝脏占位性病变性质多种多样,而且基本上无特异性的临床表现,加上B超、CT、MRI等图像千变万化,同一疾病可以有迥异的图像。而不同的疾病可以有酷似的CT、MRI图像。而且影响CT密度、MRI信号的因素很多,这样就给肝脏占位性病变的定性诊断带来了很大的困难。提高诊断率是关键:乙肝病史,肝硬化病人肝细胞癌(HCC)的发生率23.8-25.4%。我国肝癌病人中90%有乙肝病史,切除HCC合并肝硬化者高达84.6%。肝硬化病人合并肝癌的也有49.9%。因此在肝脏微小占位性病变的鉴别中,详细询问病史,充分考虑乙肝及肝硬化背景,对微小肝癌的诊断有重要意义。分析病史:肝癌患者、局灶性增生,一般有肝炎、肝硬化病史。肝细胞腺瘤病人的口服避孕药史。炎性病灶表现有发热、腹痛等异常。肿瘤标记物:甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9等,其值高于正常,则要考虑肿瘤的发生的可能。影像学检查:B超、CT、核磁共振、肝动脉造影等。微小囊肿:B超上表现为液性暗区。CT表现为水样密度、边界光滑、始终不强化的低密度影。MRI表现为T1W1 极低信号,T2W1高信号,增强后病灶不强化。微小血管瘤:增强CT大的血管瘤较为典型的表现为“快进慢出”,核磁共振表现为“灯泡征”。然而≤25px的表现多样化,难以确诊。微小炎性假瘤:典型的炎性假瘤在增强CT扫描时为边界清楚的动脉期无强化的病灶,门静脉期及实质期无强化或环形强化、核心强化、周边钟乳石样强化,无充填缩小。患者无肝炎、肝硬化、AFP阴性。局灶性结节样增生:并非肿瘤。增强CT提示动脉期呈均匀增强的多血管肿块,而在门静脉期及延迟期大于或等于周围肝实质,是最重要的特征。微小肝癌:增强CT典型的最要表现为“快进快出”;超声造影时可以显示恶性血流灌注特点;但微小肝癌表现多样,诊断不易。微小转移癌:增强CT强化多为不均匀,以边缘部分明显,且一般为多发病灶,结合原发恶性肿瘤病史诊断一般不难。金标准:穿刺活检。 随访策略与处理策略:≤25px肝脏占位性病变,低于50%的可能为恶性病变,尤其是单发的病灶,对肝癌的诊断比较困难。对于有肝炎、肝硬化基础疾病的患者,需要紧密的随访。EASL(欧洲肝脏研究学会)建议:有肝硬化基础疾病的患者,对于≤25px肝脏占位性病变,每3个月超声随访,每6个月复查甲胎蛋白(AFP)。无肝炎、肝硬化病史,若有肝癌家族病史、居住地高发肝癌区域(建议以村、社区为单位),亦应该加强随访,同合并肝硬化的患者随访方案。无肝炎、肝硬化基础疾病的患者,合并多个病灶,多发的肝囊肿、肝血管瘤一般诊断不难,主要需排除转移癌的可能。对于合并肝炎、肝硬化的患者,对于2个及以下的病灶,需完善超声造影、增强CT或核磁共振,高度怀疑恶性肿瘤的,可考虑穿刺活检,然后微波损毁治疗,同时需损毁针道,以免恶性肿瘤的沿针道的转移。对3个及以上的病灶,完善增强CT、同时需完善肝动脉DSA完善整个肝脏检查。同样高度怀疑恶性肿瘤的,穿刺活检。总的来说,对于有肝炎病史的,杜锡林教授建议积极处理,首选B超或者超声造影引导下微波针经皮穿肝固化治疗术,没有必要等待病灶增大或出现转移时再查理。若病灶位置特殊,比如位于第1、2肝门旁,或胆囊旁,或肝左叶紧贴胃,或肝脏边缘临近肠管等,则需要腹腔镜、或开腹处理,术中需进一步使用超声探查肝脏,了解病灶的部位、大小、数量、分布与重要脉管的关系等,明确病理性质和治疗方案。
93岁高龄的罗大爷在唐都医院普通外科接受了肝癌切除术,手术成功实施,术后恢复良好。经检索,这例手术是迄今为止全球最高龄的肝癌切除术。1个月前,罗大爷出现咳嗽、发热、右上腹疼痛等不适症状,辗转多家大医院均是按肺炎治疗,但治疗效果并不理想,为寻求进一步治疗,家人带着他来到唐都医院普通外科,经检查,B超提示肝占位性病变,CT检查诊断肝脏肿瘤。考虑到罗大爷93岁高龄,体质弱、各脏器功能差,手术风险很大,但他和家人坚持手术治疗,乐观积极向上的态度也感染着每一位医护人员。我科鲁建国主任积极组织专家们一边安排完善检查,一边进行术前讨论,并邀请麻醉手术科、心脏内科、呼吸内科、内分泌科等相关科室专家会诊,对手术安全进行详细评估,制定了周密的手术方案,为手术保驾护航。2月28日上午9时,罗大爷被推进手术室,普通外科杜锡林副主任亲自操刀,历时2个多小时的肝癌切除手术圆满成功,术后经过精心的治疗护理,他的病情恢复很快,对于医护人员的精湛技术和精心护理,他十分满意,总是微笑着向医护人员挑起大拇指表示感谢。
我科血管外科专业组近年来先后派多人前往国内外多家领先血管外科中心学习深造,目前我科已开展下列疾病的诊治,欢迎广大患者前来就诊,同行推荐。1. 动脉扩张性疾病:腹主动脉瘤、胸主动脉夹层(Stanford B型)、髂内/外动脉瘤、锁骨下动脉瘤、脾动脉瘤、肾动脉瘤、肠系膜上动脉瘤、腹腔干动脉瘤、创伤性(或医源性)动脉瘤、肱动脉瘤、腘动脉瘤等。2. 动脉缩窄性疾病:下肢动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞(血栓形成)、糖尿病下肢血管病变、血栓闭塞性脉管炎、肾动脉狭窄、肠系膜上动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、主---髂动脉狭窄/闭塞(Lerich综合征)等。3. 动-静脉联合疾病:海绵状血管瘤、动静脉瘘、动静脉畸形及血管创伤等。4. 静脉疾病:下肢静脉曲张、深静脉血栓、上腔静脉综合症(头臂静脉阻塞)、髂静脉狭窄/闭塞等。联系人:西安第四军医大学唐都医院普外二病区(住院一部13楼)电话:029-84777732鲁建国 教授 主任医师 办公电话:029-84777431杜锡林 副教授 副主任医师 办公电话:029-84777459董 瑞:副教授 副主任医师 手机:13572907381张 章:博 士 主治医师 手机:13679229782
动静脉瘘是常见的血管外科疾病,由于多种原因造成动静脉之间“短路”,血液不经过毛细血管网,直接在动静脉主干之间沟通。动静脉瘘可发生于人体的各个部位,但最多见于四肢。躯干和内脏动静脉瘘较少见。动静脉瘘根据发病原因可分为:1.先天性动静脉瘘:由于血管的先天性发育不良所致。2. 创伤性动静脉瘘:多由于锐器伤所致,例如刀或枪弹穿通人体,同时损伤了临近的动静脉,使二者相互沟通,导致动静脉瘘。3. 人工动静脉瘘:肾功能衰竭患者,需行透析治疗,可建立人工动静脉瘘便于穿刺及透析治疗。由于先天或外伤所致的血管畸形引发的动静脉瘘,具有恶性肿瘤的生物学行为:随着时间延长,动静脉之间的瘘口不断增大,数量不断增多,病变不断发展和蔓延累及临近的组织和器官。由于长期的动静脉之间短路,血流不经过毛细血管而直接“抄近路”回流至心脏,导致心脏的负担日益加重,最终引发心脏体积代偿性增大、心功能衰竭、死亡。动静脉瘘治疗非常困难,瘘口往往不是单一的,由于众多细小瘘口的存在,在封堵了大的瘘口后,细小瘘口可以逐渐增大为大瘘口,因而无法根治,只能在最大程度上解决较大瘘口的问题,对于细小瘘口无从下手。在以往,通过手术治疗,创伤巨大,容易损伤神经导致肢体功能障碍,因为在解剖直视下很难观察到较小的瘘口,因此治疗效果不佳,术后复发率非常高。近年来,通过介入微创的方法治疗动静脉瘘取得了较大的进展,各种外周覆膜型人工血管的开发(例如Gore公司的Viabahn支架,Bard公司的Fluency支架等)使得封堵动静脉瘘口变得更加容易,既往某些通过手术无法封堵的细小瘘口也可通过覆膜支架进行封堵,尽管无法保证全部瘘口的封堵,但较以往的开放式手术相比,介入微创手术治疗效果大大提高,复发率明显下降,是目前治疗某些动静脉瘘的首选策略。唐都医院普通外科血管外科组近年来致力于动静脉畸形的研究和治疗,开展介入微创手术治疗动静脉瘘疾病经验丰富,为广大患者解决了病痛。
下肢深静脉血栓(简称:DVT)是由于多种原因(如:血液高凝状态、术后长期卧床、恶性肿瘤、妊娠等)导致的下肢深静脉内血栓形成,由于静脉堵塞,导致血液回流障碍,最终引起肢体肿胀、疼痛;严重时可由于血栓脱落导致急性肺栓塞从而引起患者死亡;下肢深静脉血栓治疗不及时还可以引起静脉淤血综合征:下肢静脉曲张、下肢肿胀、湿疹性皮炎、皮肤色素沉着、下肢继发感染等。我科在治疗下肢深静脉血栓方面经验丰富,针对急性期(15天内)、亚急性期(30天内)和慢性期(超过30天)的患者开展个性化治疗,分别采用“抗凝治疗、接触式导管溶栓治疗、腔静脉滤器植入、Forgarty导管取栓、深静脉球囊扩张+支架成形术”等方法,近年来治疗患者1000余例,取得了良好的临床治疗效果,在最大程度上减少了因深静脉血栓所导致的各种不良并发症及后遗症的发病率。
下肢动脉硬化闭塞症(简称:ASO),是最常见的血管外科疾病之一;是指下肢的主要供血动脉(髂动脉、股浅/深动脉、腘动脉、胫前/后动脉等)发生了动脉粥样硬化,导致血管腔狭窄或闭塞,从而导致严重的下肢供血不足。患者往往有行走后下肢疼痛,经休息后方可继续行走(称之为:间歇性跛行)等缺血症状,严重时可引起下肢剧烈静息痛,下肢缺血坏死,治疗不及时,可最终导致截肢等悲剧后果。ASO的发病原因与年龄、长期大量吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等密切相关,随着近年来国民膳食结构和生活水平的提高,ASO的发病率逐年增高,在我国人群中的总体发病率约为10%左右。ASO严重影响患者的生活质量:随着病情发展,行走距离不断缩短,逐渐出现静止状态下的下肢疼痛,足趾发绀,溃疡,坏死等;因此,一旦发现有类似于ASO的症状,需及时就医,及时治疗,大多数患者可通过正规治疗改善患肢缺血症状。唐都医院普通外科(血管外科组)对下肢动脉硬化闭塞症具有丰富的诊疗经验,通过介入微创手术或人工血管搭桥术,可解决所有早中期患者和绝大多数晚期患者的缺血症状,极大地降低了截肢率,提高了患者的生活质量。